Professore a contratto presso l’Università di Verona, esperto in diagnosi e cura di malattie valvolari, miocardiopatie, scompenso cardiaco, ipertensione esperto ed docente di ecocardiografia.
L’ecocardiogramma da stress è un test provocativo al pari del test da sforzo. Consiste nell’esecuzione di un ecocardiogramma transtoracico mentre il paziente viene sottoposto ad uno stress che può essere farmacologico (somministrazione di farmaci attivi sul sistema cardiovascolare) o fisico (esercizio a carico crescente preferibilmente su lettoergometro). Sia l’ecostress farmacologico che quello fisico sono utilizzati come alternativa al test ergometrico o come gradino successivo nell’iter diagnostico. Come alternativa al test ergometrico nei pazienti che non possono compiere uno sforzo fisico (patologie ortopediche, dell’apparato respiratorio o circolatorio). Come step successivo nel caso in cui il test ergometrico non abbia fornito informazioni estaustive sulla patologia del paziente in quanto la sensibilità e la specificità dell’ecostress (sia farmacologico che fisico) è più elevata.
I farmaci più utilizzati nell’esecuzione dell’ecostress farmacologico sono la dobutamina ed il dipiridamolo che hanno meccanismi di azione ed antidoti differenti e vengono somministrati per via endovenosa secondo schemi standardizzati. La scelta del farmaco da utilizzare (dobutamina o dipiridamolo) è significativamente influenzata dalla storia clinica del paziente per cui dipende assolutamente dalla decisione assunta dal Medico che effettuerà il test. Durante l’esame, ad intervalli di tempo codificati, vengono registrate le immagini ecografiche del cuore in movimento e contestualmente viene registrata una traccia ECGrafica a 12 derivazioni con le stesse modalità e criteri ed attrezzature utilizzate per il test ergometrico.
Le indicazioni all’esecuzione sono: valutazione di una cardiopatia ischemica e/o presenza di miocardio vitale (nei casi di ridotta contrattilità); valutazioni emodinamiche nel caso di una valvulopatie. Le controindicazioni all’esecuzione del test e i criteri di interruzione sono sostanzialmente sovrapponibili a quelli di un test ergometrico. L’ecostress farmacologico o fisico sono test affidabili (accuratezza diagnostica significativamente superiore a quella del test da sforzo) e sicuri.
A cosa serve?
L’ecocontrastografia è un metodica ecocardiografica che prevede la somministrazione per via endovenosa di un mezzo di contrasto durante l’esecuzione di un ecocardiogramma transtoracico o transesofageo. I mezzi di contrasto adoperati in ecocardiografia sono diversi dai tradizionali mezzi di contrasto radiologici. L’effetto ecocontrastografico è dovuto alla formazione di microbolle che, aumentando la riflessione degli ultrasuoni, potenziano il segnale acustico e migliorano la qualità dell’immagine ecocardiografica (migliore definizione dei bordi endocardici e dei flussi valvolari, possibilità di valutare la perfusione coronarica).
Come viene eseguito?
L’esame viene condotto come un normale ecocardiogramma transtoracico o transesofageo. Al paziente viene applicato un accesso venoso periferico, in genere al braccio destro, attraverso cui viene iniettato il mezzo di contrasto. I mezzi di contrasto di prima generazione sono ottenuti miscelando manualmente aria e soluzione fisiologica tramite due siringhe collegate da un rubinetto. Spingendo alternativamente gli stantuffi delle due siringhe si formano microbolle di dimensione in genere superiori ai venti micron, ad emivita breve, capaci di opacizzare solo le cavità di destra, non potendo oltrepassare il microcircolo polmonare. Successivamente l’industria ha realizzato mezzi di contrasto formati da microbolle di dimensioni minori (da uno a dieci micron), di grandezza uniforme, stabili e capaci di attraversare il circolo polmonare e distribuirsi nelle sezioni di sinistra. Queste microbolle se colpite dagli ultrasuoni si rompono o oscillano emettendo delle onde ultrasonore con frequenza differente rispetto al fascio che le ha colpite, e generando pertanto una serie di segnali armonici che possono essere analizzati dagli ecocardiografi di ultima generazione. L’elaborazione di questi segnali acustici consente di osservare l’opacizzazione delle cavità di sinistra e anche del miocardio, una volta che il mezzo di contrasto si è diffuso nel muscolo cardiaco attraverso il circolo coronarico. I mezzi di contrasto hanno inoltre la capacità di aumentare il segnale Doppler, migliorando pertanto la visualizzazione dei flussi valvolari. L’ecocontrastografia con soluzione fisiologica agitata può essere utilizzata per ricercare un eventuale passaggio di sangue attraverso il setto interatriale, a livello della fossa ovale, in pazienti con ictus/TIA di sospetta origine cardioembolica o emicrania. In questo caso le microbolle devono opacizzare solo le sezioni di destra per poter evidenziare l’eventuale passaggio a sinistra durante manovre che aumentano la pressione nelle sezioni destre (come la manovra di ponzamento o di Valsalva). L’uso di mezzi di contrasto di seconda generazione, capaci di attraversare il circolo polmonare, permette l’opacizzazione della cavità ventricolare sinistra e migliora la definizione del bordo endocardico. Ciò porta ad una più accurata stima della funzione ventricolare sistolica globale (FE) e regionale in quei pazienti in cui la finestra acustica transtoracica non è ottimale. La distribuzione dei mezzi di contasto di seconda generazione al miocardio permette di studiare la perfusione coronarica. Le regioni normalmente perfuse dalle coronarie sane presentano un aumento del segnale ecografico per effetto delle microbolle che, attraverso il microcircolo raggiungono tutti gli strati del muscolo cardiaco. Le regioni nelle quali vi è una stenosi coronarica presentano una riduzione o assenza di flusso e pertanto non mostrano aumento del segnale ecografico. Perciò in tutte le condizioni nelle quali vi sia ischemia cardiaca o pregressa necrosi miocardica l’effetto ecocontrastografico miocardico è assente. È inoltre possibile studiare direttamente un tratto del decorso delle coronarie epicardiche utilizzando la sonda transtoracica. Il mezzo di contrasto iniettato in vena periferica permette di migliorare la visualizzazione del flusso coronarico e delle sue eventuali variazioni legate a stenosi coronariche. Infine i mezzi di contrasto possono essere utilizzati per migliorare la visualizzazione dei flussi valvolari attraverso il potenziamento del segnale Doppler. Un impiego in questo senso è la valutazione del flusso attraverso la valvola tricuspide per la stima della pressione sistolica in arteria polmonare.
Può avere effetti collaterali? C’è bisogno di consenso informato?
L’ecocontrastografia viene eseguita in laboratori altamente specializzati (2° e 3° livello) da personale preparato. Non è un esame di routine e il suo impiego viene deciso in base al quesito clinico. La somministrazione endovenosa di mezzo di contrasto appare sicura, non provocando effetti collaterali dannosi a livello locale o sistemico. Nonostante ciò è opportuno che il paziente sia adeguatamente informato circa la modalità di esecuzione e le finalità dell’esame e che esprima in maniera scritta il proprio consenso all’esecuzione.
A cosa serve?
L’ecocardiogramma transtoracico è una metodica che utilizza gli ultrasuoni prodotti da una sonda posta esternamente al paziente (a contatto con il torace) per eseguire uno studio morfologico e funzionale del cuore. Consente, cioè, sia di visualizzare le strutture cardiache e i grandi vasi, sia di studiare la contrattilità cardiaca e il flusso ematico. L’ecocardiografia è stata introdotta in Italia negli anni 70. Da allora vi è stata una progressiva diffusione ed una rapida evoluzione, al punto che, oggi rappresenta, insieme all’elettrocardiogramma, il punto di partenza strumentale per lo studio di qualunque tipo di patologia cardiaca.
Come viene eseguito?
L’ecocardiogramma transtoracico viene eseguito attraverso l’uso di una sonda (trasduttore) collegata ad un ecografo, una macchina in grado di elaborare e rappresentare immagini. La sonda viene appoggiata al torace del paziente e gli ultrasuoni vengono diretti verso le strutture che si vogliono esaminare, senza che il paziente possa avvertirli. Le onde sonore vengono riflesse e rifratte dalle strutture che incontrano e ritornano alla sonda generando segnali che vengono tradotti dall’ecografo in immagini del cuore. Le immagini generate vengono rappresentate con una scala di grigi (dal bianco al nero), a seconda delle proprietà fisiche delle strutture incontrate dal fascio ultrasonoro. E’ possibile vedere immagini del cuore mono-bi-tridimensionali. Gli ultrasuoni consentono anche di studiare il flusso di sangue all’interno del cuore e dei vasi, attraverso un principio fisico, chiamato effetto Doppler. Durante un esame Doppler il paziente sente un rumore prodotto dall’ecografo che rappresenta il passaggio del flusso del sangue attraverso le valvole del cuore. Con lo stesso principio è possibile anche studiare le velocità del muscolo cardiaco (Doppler tissutale) e la sua deformazione (strain e strain rate) nonché di visualizzare virtualmente il flusso ematico (color Doppler). In quest’ultimo caso, esso apparirà di colore rosso se si avvicina alla sonda, di colore blu se si allontana da essa.
Può avere effetti collaterali? C’è bisogno di consenso informato?
L’ecocardiogramma transtoracico è un esame sicuro perché, a differenza delle radiazioni utilizzate in altre diagnostiche, gli ultrasuoni sono innocui. Pertanto non è necessario alcun consenso informato e l’esame può essere eseguito su qualunque paziente (anche in donne gravide), per tutte le volte che sia necessario.